HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ THỪA CÂN, BÉO PHÌ

Đặt vấn đề:

Thừa cân và béo phì đang ngày càng gia tăng nhanh chóng trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã phân loại béo phì như một bệnh mạn tính và coi béo phì là một bệnh dịch. Năm 2020, ước tính có 764 triệu người trưởng thành trên thế giới hay tương ứng 15% dân số bị béo phì. Năm 2030, ước tính có hơn 1,025 tỷ người trưởng thành hay 18% dân số thế giới sẽ bị béo phì [3].

Khu vực Đông Nam Á cũng có tốc độ gia tăng nhanh của bệnh béo phì. Tỷ lệ béo phì tăng 40% từ năm 1990 đến 2013. Ước tính sẽ có hơn 52,4 triệu người trưởng thành bị béo phì vào năm 2030. Một số nước như Indonesia, Lào, Thái Lan và Việt Nam thuộc những nước có tỷ lệ béo phì tăng nhanh nhất tính từ năm 1995-2016, và sự tăng này sẽ còn tiếp tục. Theo WHO, béo phì là yếu tố nguy cơ cao của các bệnh không lây nhiễm như tim mạch và đái tháo đường typ 2, có hơn 200 bệnh liên quan đến béo phì. Năm 2017, ước tính hơn 330.000 ca tử vong hàng năm do các biến chứng liên quan đến béo phì ở các nước ASEAN [3].

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới dựa trên BMI, người thừa cân khi BMI ≥ 25 kg/m² và béo phì khi BMI ≥ 30 kg/m²; đối với người Châu Á: thừa cân khi BMI ≥ 23 kg/m² và béo phì khi BMI ≥ 25 kg/m².

Nhằm ngăn ngừa sự gia tăng cũng như các biến chứng của béo phì, nhiều nước trên thế giới đã có các hướng dẫn điều trị béo phì như Châu Âu, Hoa Kỳ, Canada … Các biện pháp điều trị thừa cân, béo phì bao gồm thay đổi lối sống (dinh dưỡng, thay đổi hành vi và tập luyện), thuốc và phẫu thuật giảm cân. Trong đó, thay đổi lối sống là biện pháp cơ bản trong điều trị béo phì.

1. Mục tiêu điều trị: [1],[2],[4]

Giảm 5%-10% cân nặng trong vòng 6 tháng – 12 tháng. Mức giảm cân lớn hơn cần được tư vấn và theo dõi y tế.
Giảm nguy cơ mắc các bệnh mãn tính và cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Mục tiêu điều trị cần thiết cá nhân hóa phù hợp tình trạng sức khỏe, bệnh lý kèm theo và phong tục, tập quán của người bệnh.

2. Dinh dưỡng điều trị:

2.1. Nguyên tắc: [1],[2],[4],[6]

+ Thực hiện chế độ dinh dưỡng giảm năng lượng nhưng vẫn đảm bảo cung cấp đủ và cân bằng chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng cả về số lượng và chất lượng.

+ Đạt mục tiêu giảm cân 5% - 10% trong vòng 6 – 12 tháng.

+ Giảm các yếu tố nguy cơ, bệnh kèm theo như: rối loạn đường huyết, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp…

+ Các bữa ăn thay thế nhằm giảm cân, kiểm soát đường huyết… là một phần của chế độ dinh dưỡng điều trị.

+ Cần thiết cá nhân hóa phù hợp tình trạng sức khỏe, bệnh kèm theo và phong tục tập quán, dân tộc nhằm đảm bảo can thiệp dinh dưỡng an toàn, hiệu quả, đạt mục tiêu điều trị trong ngắn hạn và dài hạn.

2.2. Nội dung dinh dưỡng điều trị:

Mức năng lượng và khẩu phần ăn : Mức năng lượng cần giảm nhằm đạt mục tiêu giảm cân. Các nghiên cứu siết giảm năng lượng điều trị giảm cân thường chia thành 3 mức độ: trung bình (1300-1500 kcal/ngày), mức năng lượng thấp (900-1200 kcal/ngày) và mức năng lượng rất thấp (<900 kcal/ngày). Các can thiệp đều cho thấy hiệu quả giảm cân, mức siết giảm năng lượng lớn hơn thì hiệu quả giảm cân lớn hơn. Hầu hết các can thiệp dinh dưỡng điều trị đều cho thấy hiệu quả trong ngắn hạn (6-12 tháng) [4]. Sau 12 tháng, nếu người bệnh đạt mục tiêu giảm cân, cần thiết khuyến cáo người bệnh một chương trình duy trì cân nặng phù hợp bao gồm dinh dưỡng, tập luyện với sự hướng dẫn, hỗ trợ của nhân viên y tế [1].
Phân tích meta-analysis của 9 nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng cho thấy can thiệp dinh dưỡng hạn chế năng lượng giảm cân ở người có BMI ≥ 25 kg/m² mắc ĐTĐ typ 2 trong thời gian trung bình 6 tháng có tác dụng giảm cân, giảm vòng bụng, kiểm soát huyết áp và đường huyết so với nhóm chứng [4].
Tuy nhiên, việc siết giảm năng lượng đối với một số người bệnh có thể gây tăng cân do làm tăng cảm giác đói, thèm ăn và giảm cảm giác no. Mặt khác, chế độ dinh dương này có thể ảnh hưởng đến sức mạnh của khối cơ [4]. Do vậy để đảm bảo can thiệp dinh dưỡng an toàn, hiệu quả; mức năng lượng nên giảm từ từ, không giảm đột ngột và cá thể hóa. Mức giảm năng lượng kết hợp giữa chế độ ăn giảm năng lượng và tăng vận động giảm 500 kcal/ngày.
Khi chỉ định can thiệp dinh dưỡng với mức giảm năng lượng lớn, chế độ ăn mức năng lượng rất thấp 900 – 1000 kcal, trong thời gian ngắn cần xem xét, lựa chọn người bệnh cẩn thận, hướng dẫn thực hành và giám sát y tế chặt chẽ [1].
Không có tỷ lệ lý tưởng về thành phần các chất dinh dưỡng cho mọi đối tượng, nhưng cần hạn chế tinh bột và chất béo. Có nhiều loại can thiệp dinh dưỡng giảm cân khác nhau như: chế độ ăn CHO thấp, rất thấp; chế độ ăn ít chất béo, nhiều chất béo; chế độ ăn nhiều protein… Các mức năng lượng chung trong chế độ ăn giảm cân điều trị béo phì thường thay đổi nhiều tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng, bao gồm: glucid chiếm 45%-65% mức năng lượng, protein từ 10% - 35% và chất béo từ 20% - 35% (trong đó 5%-10% từ acid linoleic và 0.6% - 1.2% từ acid alpha linoleic). Kế hoạch can thiệp dinh dưỡng nên được cá nhân hóa trong khi vẫn lưu ý đến tổng mức năng lượng và mục tiêu chuyển hóa [4]. Nhu cầu nặng lượng của mỗi cá thể là khác nhau, phụ thuộc vào các đặc điểm chính: chiều cao, cân nặng, tuổi, giới, mức độ hoạt động thể lực, yếu tố tâm lý và các bệnh kèm theo...
Glucid: Không có tỷ lệ lý tưởng carbohydrate trong chế độ dinh dưỡng điều trị béo phì. Chế độ dinh dưỡng cần cá nhân hóa. Tuy nhiên lượng CHO tối thiểu ít nhất 130 g/ngày [1]. Người mắc béo phì cần tăng cường sử dụng các nguồn glucid giàu chất dinh dưỡng, có nhiều chất xơ và được chế biến ở mức tối thiểu. Nên lựa chọn khẩu phần ăn nhiều hoa quả tươi, rau xanh, ngũ cốc nguyên hạt, gạo lứt, gạo lật nẩy mầm, các loại hạt, cũng như các sản phẩm từ sữa với lượng đường bổ sung tối thiểu.
Người bị đái tháo đường hoặc tiền điền đái tháo đường cần hạn chế các loại thực phẩm có chỉ số tăng đường huyết cao (GI – glucose index), tăng sử dụng thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp. Người bệnh nên thay thế đồ uống có đường (bao gồm cả nước hoa quả) bằng nước uống nhiều nhất có thể nhằm kiểm soát đường huyết, cân nặng và giảm nguy cơ bệnh tim mạch, gan nhiễm mỡ; và nên hạn chế tối đa việc tiêu thụ những thực phẩm bổ sung thêm đường, thay thế bằng những thực phẩm giầu chất dinh dưỡng có lợi cho sức khỏe hơn [1].
Lipid: Đối với người béo phì cần hạn chế sử dụng thực phẩm đã chế biến, chất béo bão hòa (có nhiều trong thực phẩm nguồn gốc động vật), axit béo thể trans và cholesterol. Chất béo bão hòa nên < 10% tổng năng lượng khẩu phần ăn hàng ngày. Lượng cholesterol trong khẩu phần ăn nên < 300 mg/ngày (có nhiều ở phủ tạng động vật). Nên sử dụng các loại chất béo không no, có nhiều trong dầu thực vật, mỡ cá. Nên ăn thịt nạc, cá và protein có nguồn gốc thực vật. Hạn chế thức ăn chiên rán kỹ; thực phẩm có dầu, mỡ được chế biến ở nhiệt độ cao hoặc sử dụng lại dầu đã sử dụng ở nhiệt độ cao: xào, rán…
Protein: Không có tỷ lệ lý tưởng protein trong chế độ dinh dưỡng. Lượng protein cần thiết cá nhân hóa. Mức protein được khuyến cáo chung hiện nay là 1-1,5 g/kg cân nặng/ngày hoặc 15%-20% tổng số năng lượng [1].
Vitamin và chất khoáng: Chế độ ăn cần cung cấp đủ vitamin và chất khoáng. Hiện chưa có bằng chứng về việc bổ sung dinh dưỡng như: vitamin liều cao, chất khoáng, enzyme, chất chống oxy hóa… có hiệu quả trong việc quản lý béo phì hoặc giảm cân . Tuy nhiên, người béo phì tăng nguy cơ thiếu vi chất bao gồm vitamin D, vitamin B12 và sắt. Do vậy, quá trình điều trị cần xem xét bổ sung các vitamin/chất khoáng, đặc biệt khi thực hiện chế độ năng lượng thấp hay điều trị giảm cân bằng thuốc, phẫu thuật giảm cân [1],[4].
Người bệnh THA cần hạn chế ăn mặn < 5g muối/ngày).
Hạn chế uống bia, rượu: không quá 1 đơn vị/ngày đối với nữ và không quá 2 đơn vị/ngày đối với nam. (Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày hoặc 150 ml rượu vang (12%) hoặc 45 ml rượu mạnh (40% cồn).
Chất xơ: Tăng lượng chất xơ trong các bữa ăn có lợi ích giảm cảm giác đói giúp giảm cân, hạn chế tăng đường máu sau ăn và giảm hấp thu cholesterol, chống xơ vữa mạch. Chất xơ có nhiều trong các loại ngũ cốc nguyên hạt, gạo lật, gạo lứt nẩy mầm, rau xanh và các loại hạt. Nhu cầu: 20-30g/ngày.
Cần duy trì 3 bữa chính, các bữa phụ nên cá nhân hóa. Cần tránh bỏ bữa sáng để giảm cân, cũng như ăn bữa phụ trước khi đi ngủ vì các nghiên cứu cho thấy cả hai đều làm tăng nguy cơ gây tăng cân.
Tránh ăn vặt và bỏ bữa, chỉ ăn khi cảm thấy đói và dừng lại khi cảm thấy no; tránh ăn nếu không cảm thấy đói. Người bệnh nên ăn chậm: cảm giác no sẽ xuất hiện sau 20 phút sau khi bắt đầu bữa ăn. Khi ăn, nên ngồi vào bàn ăn, không nên đứng hoặc đang đi và không làm gì khác (xem tivi, xem điện thoại, đọc sách…) [2].
Bữa ăn thay thế (thay thế 1 – 2 bữa ăn/ngày như là một phần của can thiệp dinh dưỡng giảm năng lượng) có tác dụng giảm cân, vòng bụng, huyết áp và kiểm soát đường huyết. Các phân tích meta-analysis của 23 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng về chương trình can thiệp giảm cân trong đó có sử dụng bữa ăn thay thế đã cho thấy hiệu quả giảm cân lớn hơn trong thời gian 1 năm so với chương trình giảm cân không sử dụng bữa ăn thay thế, có hoặc không có sự hỗ trợ thay đổi hành vi [1],[6].
Bỏ thuốc lá: Thuốc lá có chứa nhiều các chất độc hại, không chỉ tăng nguy cơ ung thư, đặc biệt ung thư phổi mà còn làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch, bệnh lý tim mạch. Do vậy, người bệnh cần bỏ hút thuốc lá.

3. Vận động thể lực:

Vận động thể lực thường xuyên đã chứng minh cải thiện các yếu tố nguy cơ chuyển hóa nghiêm trọng và kết hợp với giảm nguy cơ mắc nhiều bệnh mãn tính ở người thừa cân, béo phì. Do vậy, các hướng dẫn tập luyện hiện nay đều khuyến cáo người bệnh tránh lối sống tĩnh tại, ít vận động; nên tăng cường vận động trong công việc hàng ngày như: hạn chế xem tivi, chơi điện tử, đi cầu thang bộ thay vì cầu thang máy, làm việc gia đình, làm vườn…

Vận động thể lực thường xuyên có thể cải thiện nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch chuyển hóa ở người trưởng thành thừa cân, béo phì; bao gồm: tăng đường huyết và nhậy cảm insulin, THA và rối loạn lipid máu. Vận động thể lực đều đặn có thể cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, các rối loạn tâm sinh lý (trầm cảm, lo âu…) của người thừa cân, béo phì [2],[5].

Vận động thể lực hiếu khí (Aerobic physical activity) 30-60 phút từ mức độ trung bình đến cường độ mạnh hầu hết các ngày trong tuần đối với người trưởng thành có tác dụng giảm cân, giảm mỡ nội tạng và duy trì cân nặng sau khi giảm cân. Tập luyện đối kháng (resistance exercise) giúp duy trì cân nặng hoặc tăng khối lượng cơ và khả năng vận động. Tăng cường cường độ tập luyện có thể đạt lợi ích sức khỏe lớn hơn và giảm thời gian đòi hỏi đạt được hiệu quả tương tự khi tập luyện hiếu khí cường độ trung bình [5].

Người bệnh được khuyến khích tập luyện thường xuyên, ít nhất là 30 phút/ngày với cường độ vận động trung bình như: đi bộ nhanh, chạy, bơi, đạp xe đạp tốc độ trung bình... Việc tăng cường mức độ vận động hơn nữa sẽ mang lại những hiệu quả có lợi cho sức khỏe hơn. Nếu không có chống chỉ định, người bệnh nên tập luyện những môn thể thao đối kháng ít nhất 2 lần/tuần. Việc vận động thời gian ngắn (10 – 15 phút) nhiều lần trong ngày (như đi bộ nhanh) cũng mang lại lợi ích cho sức khỏe [1],[2],[5].

Tăng cường vận động cơ thể, tập luyện thể thao không chỉ giúp giảm cân mà còn có tác dụng duy trì cân nặng sau khi đạt mục tiêu giảm cân và tăng cường sức khỏe. Nếu người bệnh đạt được mục tiêu giảm cân trong vòng 1 năm thì cần tiếp tục được tư vấn kế hoạch tập luyện để duy trì cân nặng như tư vấn, hỗ trợ hàng tháng, người bệnh tự theo dõi cân nặng… và khuyến khích người bệnh tập luyện thường xuyên: 200 – 300 phút/tuần [1].

4. Điều trị giảm cân bằng thuốc

Các thuốc điều trị giảm cân sử dụng lâu dài được chỉ định cho những người có BMI ≥ 30 và những người có BMI ≥ 27 kg/m² có mắc các bệnh kèm theo. Các thuốc điều trị giảm cân không nên sử dụng đơn trị liệu mà kết hợp với thay đổi lối sống [1],[2],[6].

Cục Quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt các loại thuốc để quản lý cân nặng cả ngắn hạn và dài hạn như là biện pháp bổ sung cho chế độ ăn kiêng, tập thể dục và thay đổi hành vi. Phentermine và các thuốc hệ adrenergic cũ khác được chỉ định điều trị ngắn hạn (≤ 12 tuần). Năm thuốc giảm cân đã được FDA chấp thuận sử dụng lâu dài (>12 tuần) ở người trưởng thành có BMI ≥ 27 kg/m² có mắc một hoặc nhiều bệnh kèm theo (ĐTĐ typ 2, THA và/hoặc RLCHL) và người có động cơ giảm cân. Các thuốc bao gồm: orlistat, phentermine/topiramate ER, naltrexone/bupropion ER, liraglutide 3 mg và semaglutide 2.4 mg. Về nguyên tắc, các thuốc này giúp cải thiện sự tuân thủ những khuyến cáo về chế độ ăn uống, trong hầu hết các trường hợp bởi sự điều chỉnh cảm giác thèm ăn và chán ăn. Tuy nhiên, khi chỉ định sử dụng, các thầy thuốc cần phải biết về sản phẩm và cân nhắc giữa lợi ích giảm cân thành công và nguy cơ của thuốc đối với mỗi người bệnh [1],[6].

5. Điều trị giảm cân bằng phẫu thuật [1],[2],[6]

Phẫu thuật giảm cân được xem xét khi các biện pháp điều trị giảm cân không dùng thuốc thất bại. Phẫu thuật giảm cân được khuyến cáo ở những người BMI ≥ 40 kg/m² (BMI ≥ 37,5 kg/m² đối với người Châu Á) và người BMI từ 35,0-39,9 kg/m² (BMI ≥ 32,5-37,4 kg/m² đối với người Châu Á) không đạt được giảm cân bền vững hoặc cải thiện các bệnh đồng mắc (bao gồm tăng đường huyết).

Phẫu thuật dạ dày ruột hiệu quả nhất đối với những người bệnh béo phì nghiêm trọng, trong trung và dài hạn. Hiện có 3 phương pháp phẫu thuật giảm béo phổ biến nhất là: Nối tắt dạ dày (Gastric bypass), thắt đai dạ dày (Gastric band) và cắt tạo hình dạ dày hình ống (Sleeve gastrectomy). Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm khác nhau nhưng đều có hiệu quả giảm cân mạnh: Nối tắt dạ dày có thể giảm 14-20 đơn vị BMI, thắt đai dạ dày giảm 8-12 đơn vị BMI và cắt tạo hình dạ dày hình ống giảm 10-18 đơn vị BMI.

Tài liệu tham khảo:

American Diabetes Association (2022), “Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2022”, Diabetes Care 2022;45(Suppl.1):S113–S124| https://doi.org/10.2337/dc22-S008
Dominique Durrer Schutz, Luca Busetto, Dror Dicker et al (2019), ‘European Practical and Patient Centred Guidelines for Adult Obesity Management in Primary Care’, Obesity Facts, The European journal of Obesity, 2019; 12:40-60. www.karger.com/ofa
The Obesity Policy Engagement Network Southeast Asia (OPEN SEA) (2022), A Global initiative to further regional and National action on obesity.
Obesity Canada and The Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons (2020), ‘Medical nutrition therapy in obesity management’ Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines, https://obesitycanada.ca/guidelines/nutrition.
Obesity Canada and The Canadian Association of Bariatric Physicians and Surgeons (2020), ‘Physical activity in obesity management’ Canadian Adult Obesity Clinical Practice Guidelines, https://obesitycanada.ca/guidelines/physicalactivity.
Veterans Health Administration (VA) and The Department of Defense (DoD) (2020), Management of adult overweight and obesity. https://www.va.gov/health/